提问：葡萄膜长在哪？什么是葡萄膜炎？

陶勇大夫：人的眼球由3层眼球壁和内容物构成，葡萄膜是眼球壁中间的一层，紧贴着白眼球的内侧面（如图1）。眼睛之所以有视觉功能，和葡萄膜密切相关。葡萄膜含有丰富的血管和色素，为眼球提供丰富的血运和营养；同时葡萄膜因含有大量的色素，就起到类似照相机的暗箱的作用，能够使光线在眼内不会自由散射，而是聚集到一起，形成清晰敏锐的视力。

葡萄膜分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分，不管哪部分发生炎症都称为葡萄膜炎。但是，眼内的各类炎症基本上都会累及这三个部位，所以，有时候葡萄膜炎也泛指眼内的炎症。并且，由于葡萄膜含有丰富的血运，血液中的致病物质也容易在此处滞留、沉积，因此，葡萄膜炎常常和全身疾病有着密切的关系。

提问：葡萄膜炎的患者有哪些症状？

陶勇大夫：葡萄膜炎患者典型的表现是眼红、眼痛、畏光流泪和视物模糊。但是其它类型的眼病也会出现这些症状，比如结膜炎、青光眼。所以，如果出现这些症状一定去专业的医疗机构进行检查，才能判断是不是葡萄膜炎，千万不能自行诊断，私自用药。

提问：如何从症状上简单区分是葡萄膜炎，还是其他眼病呢？

陶勇大夫：葡萄膜炎的患者出现眼痛，是一种磨痛，疼痛并不是很剧烈；而青光眼导致的眼痛往往是胀痛，患者常感到整个眼眶发胀甚至半边头痛。如果是结膜炎引起的疼痛，通常是时有时无，葡萄膜炎所致的疼痛是一直持续的。另外，葡萄膜炎患者如果出现视力下降，通常是骤降。患者可能今天还好好的，过两天眼前突然出现一片黑影，病情非常急。其他类型的眼病引起的视力下降，比如白内障，通常是数月或数年逐渐加重的。

提问：葡萄膜炎的治疗原则是什么？

陶勇大夫：葡萄膜炎一定要个性化治疗。葡萄膜炎是一类疾病的总称，它包含一百多种不同的疾病，比如各种视网膜血管炎、小柳原田病、白塞氏病等等。所以，针对不同类型、不同原因引起的葡萄膜炎，治疗方式是不同的。例如，巨细胞病毒视网膜炎就需要抗病毒药物来控制炎症；如果是类风湿性关节性、红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎，就需要用糖皮质激素或免疫抑制剂来治疗。

提问：治疗葡萄膜炎，用错药有什么后果？

陶勇大夫：如果葡萄膜炎治疗时用了错误的治疗方式，就和南辕北辙的道理一样，很可能造成灾难性的后果。例如，细菌引起的葡萄膜炎，本身免疫系统就已经无法抵挡细菌的入侵，如果再用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，会使免疫系统抵抗细菌的能力进一步下降，无异于火上浇油。患者的视力可能由数天逐渐下降，变成几小时内迅速下降，患者很快就盲了，严重时可能连眼球都无法保住。

如果患者是自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎，却采用抗生素或抗真菌药物，虽然不会造成太大的副作用，但是会延误治疗，造成疾病进展。

提问：也就是说，葡萄膜炎的治疗首先要明确病因？

陶勇大夫：是的，葡萄膜炎的病因诊断十分重要。引起炎症的罪魁祸首不一样，治疗方法也差别很远。

提问：所有怀疑葡萄膜炎的患者，都要进行病因诊断吗？

陶勇大夫：一般要根据多种证据来判断，到底是什么原因引起的葡萄膜炎。这些证据主要包括病史和各种检查、化验等。通过询问病史，能够给大夫提供一个大致的方向。如果患者受了外伤，大夫会怀疑是细菌或者真菌感染引起的；如果患者是免疫力低下的人群，比如艾滋病人群就要怀疑巨细胞病毒视网膜炎，器官移植术后长期口服免疫抑制剂的患者，要考虑眼内炎等。

除了病史外，眼科医生还会通过眼部检查来进一步明确诊断，包括裂隙灯和眼底镜检查等。看看病变的部位和形态，结合病程缓急程度来进行综合考虑。例如，细菌引起的葡萄膜炎病情比较急，而真菌引起的相对来说慢一些，并且疼痛感也会轻一些。

此外，北京大学人民医院眼科实验室开展了眼内液的检查。通过检测，能够直接找到是哪种细菌、病毒或其他炎症因子等引起的葡萄膜炎，以便对症治疗。目前，这项检查在其他地方是没有开展的。

提问：葡萄膜炎的病因诊断还有其它方法吗？

陶勇大夫：除了病史、眼科常规检查和眼内液的实验室检测外，全身的检查和化验也能够帮助大夫判断葡萄膜炎的病因。例如，像梅毒引起的葡萄膜炎，通过血清的梅毒螺旋体的检测就能确诊；结核引起的葡萄膜炎，通常通过拍胸片、结核皮肤菌素实验等也能够确诊。

提问：是否对于经验特别丰富的大夫来说，病因诊断不是很必要？

陶勇大夫：葡萄膜炎在整个眼科学科里面，属于相对疑难的疾病，不是所有眼科大夫都有丰富的诊断和治疗经验。对于葡萄膜炎的诊治，即使是经验丰富的大夫，如果没有拿到实验室检测的证据，也会有做出错误判断的情况。每年眼科开全国大会的时候，关于眼病误诊误治的病例报道中，葡萄膜炎首当其冲。比如，肿瘤引起的伪装综合症，虽然在眼部检查看似葡萄膜炎的表现，但实际上并非炎症性疾病，而恶性肿瘤引起的，比如淋巴瘤。这种伪装综合征在没有实验室检测辅助的时候，很难作出准确的判断。所以，即使经验丰富的眼科医生，也还是建议尽量拿到各种检查证据，将误诊误治的比例降到最低。

提问：眼内液的实验室检测项目有哪些？

陶勇大夫：目前，眼内液的实验室检测项目主要分为两大类。第一类是各种病原学的检测，判断是病毒、细菌还是真菌等引起的葡萄膜炎。比如巨细胞病毒、EB病毒、水痘带状疱疹病毒的检测；还有基因芯片技术，能够帮助大夫在一个小时之内快速检测出病因。第二类就是免疫指标的检测，包括细胞因子、各类炎症因子和促新生血管生长因子的检测等。具体的检查项目见图。

提问：实验室检测除了明确病因，还有其他作用吗？

陶勇大夫：眼内液炎症因子检测，除了可以帮助大夫判断葡萄膜炎的病因，还能帮助大夫选择更加有效的治疗手段。比如，判断眼底的新生血管是否引起了炎症，以及炎症的程度，来决定用抗新生血管的药还是用抗炎的药，还是两者都要用。

葡萄膜炎其实就是眼内的炎症，通过眼内液炎症因子的检测，能够更直观地判断眼内炎症的活动程度，还能判断某种治疗方式是否有效，指导进一步的治疗。比如，炎症因子——白细胞介素8，如果检查结果较高，说明炎症活跃，病情较重；反之，则说明眼内炎症较轻。医生用某一种药物治疗巨细胞病毒视网膜炎一段时间后，如果检查发现炎症因子水平逐渐下降，说明这种治疗方式是正确的，要坚持下去；如果炎症因子浓度不断上升，就说明治疗方式不对路，要及时更正。

提问：这些检测项目，患者如何选择做哪一个？

陶勇大夫：怀疑葡萄膜炎的患者，判断要做哪个检测项目是非常专业的事情，一定由大夫给出专业的建议，而不能由患者自己决定。客观地讲，大部分眼科的大夫也不能够准确地判断，到底要做哪一类检测项目。建议患者通过提问进行检索，找到有葡萄膜炎诊治经验的眼科大夫就诊，才能够给患者更专业的建议和治疗。

提问：实验室检测的流程是怎么样的？

陶勇大夫：实验室检测主要是通过抽取眼内液进行检测，流程很简单（如图3）。在做眼内液穿刺前，大夫会先给患者用一些抗生素类眼药水，每半小时滴一次，4~5次之后进行表面麻醉。麻醉也是通过滴眼药水的方式进行的，每五分钟一次，一般滴三次就够了。医生在显微镜下进行眼球穿刺抽取眼内液，大约0.1毫升即可。抽取后嘱咐患者还要用抗生素眼药水频繁滴眼，每半小时滴一次，一般持续到当天晚上就可以停药了。我本人迄今为止进行了3000多次眼内液穿刺，没有出现任何并发症。

提问：常规的穿刺眼内液取的是哪里的液体？

陶勇大夫：眼内液的实验室检测，标本主要来源于两处（如图4），一是眼球的前房水，就是角膜和虹膜之间的液体；第二是抽取玻璃体液。

提问：一般检查结果多久出来？

陶勇大夫：通过基因芯片方法判断葡萄膜炎病因的检查，只要一个小时就可以出结果。其它比如炎症因子、新生血管调节因子的检查，一般要三到五个工作日才能完成。

提问：眼内液穿刺检查风险大吗？

陶勇大夫：在理论上来说，进行眼内液穿刺可能会造成眼内组织的误伤，或细菌进入眼内引起炎症。如果是手术经验丰富的眼科大夫操作，风险还是比较低的。另外，穿刺前后会给患者滴抗生素眼药水，也是防止增加感染的几率。并且，穿刺是在眼科专用的裂隙灯（相当于显微镜）下进行，可以准确地掌握穿刺的部位和深度，使误伤的风险大大降低。

提问：实验室检测结果的准确性如何？

陶勇大夫：不同的检测项目准确性稍有不同。通过PCR技术检测病毒，准确性基本上是100%；通过抽取玻璃体液，做眼弓蛔虫病检测，准确率也接近100%；文献报道，通过检测眼内液的白细胞介素10和白细胞介素6的比值，判断是否淋巴瘤的准确性是94%。我们也总结了之前检测过的三百多例淋巴瘤患者，准确率在94%以上。

提问：大夫和患者应该如何正确看待实验室检测的报告？

陶勇大夫：实验室检测和其他检查手段一样，都是辅助诊断的。建议大夫和患者拿到实验室报告后，结合患者的病情、病史以及其它辅助检查，进行综合的诊断。各项检查都不能保证每次都是百分之百准确的，技术或机器的问题也可能影响检查结果。

典型葡萄膜炎病例介绍：巨细胞病毒性视网膜炎

陶勇大夫：巨细胞病毒性视网膜炎，主要发生于免疫力比较低下的人群，包括先天性免疫缺陷、艾滋病人群以及器官移植术后，和长期使用免疫抑制剂导致免疫力低下的人群。

这个病有个特征性的表现，我们可以看见患者的眼底视网膜血管有白鞘，并且有大量灰黄色的渗出和红色的出血。这些灰黄色的渗出和出血，就像奶酪和番茄酱，我们称为“奶酪加番茄酱样”改变（如图5）。对于视网膜有典型改变的患者，即便没有做实验室检测，也能够明确诊断，可以进行眼内的抗病毒治疗。

但是很多情况下，疾病的表现并不是那么典型（如图6），视网膜有大量的灰黄色渗出，但是出血却很少。如果碰见这样的病例，即使经验丰富的大夫，在没有实验室证据表明“眼内巨细胞病毒强阳性”的条件下，也是很难下诊断的。

此外，一些巨细胞病毒视网膜炎的患者，同时合并EB病毒感染。这类患者的视网膜检查结果，和单纯巨细胞病毒感染并没有明显不同，如果没有做实验室检测，就无法发现患者还有EB病毒感染。

所以，巨细胞病毒视网膜炎的早期诊断，还是依赖于实验室检测。这样在治疗上就能做到有的放矢，通过眼内多次注射抗病毒药物，患者的视力基本都能维持在0.6以上。在没有实验室检测以前，一般明确诊断比较晚，很多患者常常双目失明。

典型葡萄膜炎病例介绍：弓蛔虫眼病

陶勇大夫：在开展实验室检测之前，都以为这个病非常少见，但事实并非如此。近三年来，我们已经帮助全国各地的眼科医生，诊断弓蛔虫眼病300多例。

弓蛔虫眼病主要是生活在农村或饮食不卫生的儿童多见，比如水源污染，家里养猫狗等，容易感染弓蛔虫。该病的特点是单眼发病，如果是两只眼睛都发病就不可能是弓蛔虫眼病。主要表现包括玻璃体浑浊、视网膜脱离、视网膜皱襞等（如图7）。

我们曾经诊治过一个6岁的女孩，因为右眼视物模糊半年到医院就诊，半年内在当地医院一直给予口服糖皮质激素治疗，视力没有明显改善，她的左眼视力1.0，但是右眼只有0.02。来我院后，眼底检查发现患儿有明显的玻璃体浑浊和牵引性的视网膜剥离，于是取了玻璃体液进行弓蛔虫的检测，检测值是28.261单位，正常值应小于11个单位，因此确诊为右眼弓蛔虫病。

经过玻璃体切割以及局部的抗炎药物治疗，患儿的右眼视力从0.02提高到0.8。下图是眼内取出来的虫子，再次证明通过实验室检测，诊断弓蛔虫眼病是很准确的。

提问：如果患者想在网上咨询，需要上传哪些资料？

陶勇大夫：如果患者想在提问咨询有关葡萄膜炎的诊治，建议尽可能提供全面准确的信息。例如，患者最好将眼部不舒服的症状以及时间都描述出来，并且将当地医院的检查结果上传，如视力、眼压、裂隙灯以及眼底检查结果。如果有其它的检查，比如眼底的荧光血管造影、眼光学相干断层扫描（眼OCT）、胸片以及抽血化验结果，都要上传，方便大夫给出一个尽量准确的答复。

陶勇大夫门诊信息：每周三下午，在北京大学人民医院（西直门南大街11号），眼科专家门诊一诊室。