提问：治疗肾结石，近些年流行的输尿管镜取石术是什么？为什么还分输尿管镜硬镜和纤维输尿管镜？这种手术和传统手术比起来，优劣势在哪里？

李钧大夫：人体泌尿系统有一个天然的腔道，就是尿道，它直接通到体外，不用人为建立。输尿管镜手术设计，其实就是把排尿的过程逆过来：大家都知道尿从尿道排出，从尿道往上是膀胱，膀胱再往上是输尿管，输尿管往上是肾脏，就到了结石的发源地。假如按照这个途径把一个手术镜子送进去，而且这个镜子能够拐弯，能够适应人体的复杂结构，沿着正常的生理弯曲到达肾脏，就可以清除肾结石了。这是现在比较新的纤维输尿管镜碎石技术，与以前的任何方式相比，它的创伤都是最小的，因为我们不必通过损伤再建立一个新的通道。（如图1）

在软性的纤维输尿管镜之前还有硬性的镜子，只能直直地往前走，走到输尿管就到头了，再往下拐不了弯进不了肾，就差这一步。有了软性的镜子，在弯曲过程中可以滑落到肾脏内，把结石处理掉。（如图2）

这种纤维输尿管镜很软，看起来好似一个塑料管，这个塑料管里面集成了很多精细的工具。现在最细的纤维输尿管镜，直径可以做到2毫米，在一个2毫米的空间内集成了两条光学通道，用来为手术照明；当然还集成了手术器械通道，很多碎石工具要从器械通道进入；还有负责操控的部分，就是用钢丝控制头端的运动，这两三毫米的空间里面集成了很多内容。（如图3）

由于输尿管镜可弯曲的特点，理论上来讲肾脏的每一个结构都会被它探及到。但是实际上纤维输尿管镜依然有它的盲区，一些特殊的位置还不能完全触及。当然任何碎石方式甚至包括开刀手术，在肾脏内都是有盲区的。肾脏内的结构并不是想象中的简简单单的方或圆，石头在那里摆着我们就去拿。肾里面有很多很多的盏，所谓的盏，就是容纳每组肾脏的有效结构所滤出来的尿的容器，最后所有的盏再汇合到一个大的腔，叫肾盂。由于肾脏结构的复杂性，导致每种手术方式都不一定能够探及到所有的空间，最后有可能出现结石的残留。

提问：纤维输尿管镜，也就是软镜一般适合什么样的人群，有什么禁忌？

李钧大夫：纤维输尿管镜作为最新的微创手术也有它的适应范围，并不是所有的肾结石都能治。目前这种手术更适合治疗＜2 cm的结石，并且患者最好不合并有严重的肾积水。举个例子，有的时候结石＜2 cm，但是有大量的肾积水，能不能做纤维输尿管镜？这就好比拿一个手电筒在关了灯的人民大会堂里面找一个人，那个人随便藏哪里都很难被发现。也就是说，纤维输尿管镜不适合大空间的手术，只适合肾脏结构正常、没有合并大量积水、结石在2 cm左右的患者。但并不是说这个手术只能治2 cm以下的结石，我个人尝试用纤维输尿管镜做过一些更大的结石，慢慢扩展，希望逐步让这种微创手术方式适合于更多的人。

尤其一些特殊的患者，比如不能耐受开放手术，也不能耐受打眼儿的微创手术的患者；或者只有一个肾脏、结石又比较大，做大手术容易发生危险的患者，更适合纤维输尿管镜手术；还有一些特殊体质的人，过度肥胖、做过其它的开放手术或者腔镜打眼儿手术有一定难度的患者，因为体表到肾脏的距离太远，这些患者也适合用纤维输尿管镜处理；如果有严重的畸形，比如脊柱弯曲导致上面的胸腔和下面骨盆完全接到一起，已经没有空间做开放手术的患者，也适合于纤维输尿管镜手术。

提问：纤维输尿管镜手术，是治疗肾结石的首选吗？

李钧大夫：还是得看什么样的结石，对于大多数需要做手术的患者来讲，纤维输尿管镜是首选的方式。现在随着体检的普及，健康意识的提高，很多结石都是在早期就被发现了，所以越来越多的患者可以通过这种微创的方式治疗。对于一些大的结石，比如3 cm、5 cm，甚至更大的，合并有大量肾积水的患者，假如对侧肾功能好的话，还是建议做经皮肾镜手术，更高效。

提问：纤维输尿管镜做肾结石手术，会不会一次取不干净，需要反复操作？

李钧大夫：取结石就像扫地，如果家里太脏了，可能就要扫两次才能扫干净，但是即便扫了两次，可能有些地方还是有灰尘，这个就和扫地的技术有关系了，有的人扫得好，就能够扫干净，有人扫得不好，可能留的灰就多一点。做清石手术也是一样的，肾脏的结构绝对不是一个很规矩的球或者很规矩的正方形，在软镜进入肾脏之后，并不是一览无余，所有东西都能看到。肾脏的结构特别复杂，就好像一个三居室、四居室的房子，肾盂就是客厅，所有的卧室、书房（类似于肾盏）等等最后都要通到客厅里去，从客厅再走出门，房间越多结构就越复杂，容易遗落的位置就越多，所以有的时候即便是2 cm的结石，都有可能会遗漏，不论任何方式，经皮肾镜、纤维输尿管镜都可能会有结石的残留。

并且，纤维输尿管镜并不是一次性将结石取出，而是把结石击碎冲洗、排出。结石被击碎后，一些碎屑就可能落在肾脏的某一些角落里，由于腔镜的角度问题或者技术问题，可能很难发现或者清除小部分残余。做完结石手术之后，假如出现残余，是可以接受的，它并不是一个严重的问题。当然很多患者不理解，觉得既然做手术了就应该做得干干净净，实际上我们在清理结石的时候，很多情况下做不到干干净净，就像刚才举的例子，一个很复杂的五居室的房子，一天内打扫干净几乎是件不可能的事情，所以结石越大、肾脏结构越复杂，最终可能产生的遗漏就越多，但我们可以通过分期手术的方式来解决，“今天没扫干净明天再扫”，这次手术没做干净，隔一段时间再做，把大结石、复杂结石通过微创方式一次次一部分一部分地全解决。

提问：手术过程中患者会痛苦吗，手术会不会对输尿管或者膀胱造成一定的损伤？

李钧大夫：纤维输尿管镜都是在全麻下进行的，患者在术中是不会有任何感觉的。有患者担心术后会不会痛苦：事实上，纤维输尿管镜完全通过自然腔道进入身体，没有给患者开刀，相较于以往的手术方式，纤维输尿管镜术后的患者体验是最好的。纤维输尿管镜术后，患者可能会感到小便不舒服，有些刺激，除此之外不会有任何不舒服，所以我们的纤维输尿管镜可以做到今天手术明天出院。

第二点，安全性的问题。任何手术都是对人体的操作，如果处理不得当，或者不按照规范去做，就会不安全，也可能把一个微创手术变成一个重创手术。所以，医生必须严格地按照规范去做，要把容易受到损伤的器官充分保护好，才能够做到微创，才能够不损伤输尿管、膀胱、肾脏等器官，才能不出现严重的感染问题。任何一个环节不规范，都可能出现大问题。

提问：如果患者决定要进行纤维输尿管镜取石术的话，提前应该做一些什么准备？

李钧大夫：第一做好检查，你要看清敌人才能知道怎么去对付它。做软镜手术必须照CT、照B超，其他还有一些抽血化验、肾脏功能检查等等；另外，作为软镜手术前最重要的准备，需要术前扩张患者的输尿管，但这并不是很复杂的操作或者很痛苦事，就是要在手术日的前两周先做一次膀胱镜，在输尿管里面先放一个支架，通过支架的作用把输尿管一点一点扩开，让患者的输尿管能够容纳手术用的软镜（毕竟手术腔镜做得再细也比生理状态下的输尿管要粗）。所以为了避免手术中损伤输尿管，造成输尿管穿孔、黏膜撕脱，甚至最严重的出现整个输尿管的完全撕脱，把输尿管带到体外去，术前一定要提前两个礼拜放置支架，输尿管撑开以后，手术就会相对轻松安全，这是一个很重要的准备。放支架对患者没有任何影响，支架是完全藏在患者体内的，在体外没有任何引流袋或者其它东西，所以不会影响患者的正常生活、运动等。唯一要注意的是，放支架后一定要多喝水，注意冲刷，不要感染，这是术前两周内患者需要做的事情。

提问：做完纤维输尿管镜手术后，这个支架需要取出来还是永远留在输尿管里面？

李钧大夫：这个支架是临时的，术前在体内放两周，手术中要先把它拔掉，然后让软镜通过已经扩好的、宽敞的尿路，进去把石头砸碎。手术是一个碎石的过程，会产生很多结石的碎末，一般直径在1～2 毫米，甚至不到1 毫米，患者自己可以排出。但是这些碎末如果一起都掉出来，就会一下子把输尿管堵死，为了避免这种情况，我们需要再放一个支架，让这些碎末有序地、一点一点、一部分一部分地排出来。所以，手术以后仍然会有一个支架留在患者体内，这个支架不是为了扩张输尿管，而是为了让石头有规矩地往外排，通常术后一个月左右，这个支架就可以拔掉了。拔的过程很简单，在门诊做一个膀胱镜，五分钟就可以拔掉。

提问：把石头击碎后，碎石是立即排出还是出院之后慢慢排出？

李钧大夫：手术过程中要建立一个通道，这个通道从尿道外口通到肾里。在术中就可以用灌洗、冲洗的方式把一部分甚至一大部分结石碎末冲出来，但是一定会有很多结石碎屑留在体内，需要等待手术后患者自己往外排。留下来的结石碎末通常是能够自发排出的大小，就是1～2 毫米。

提问：手术时间大概有多久？

李钧大夫：从理论上来讲，一个安全的手术时间应该掌握在1～2 小时以内，我个人来讲，成人碎石时间在1 小时以内，我还处理过很多儿童结石，儿童合理的碎石时间在半个小时或者十几分钟之内。

提问：这个手术是不是对医生的要求比较高？

李钧大夫：这个手术的很多要求都比较高。第一，从设备条件来说，纤维输尿管镜是一个很复杂的、很昂贵的手术系统，需要很多设备来支持这个手术，这是第一个高要求；第二，对于人，对于主刀团队的要求也很高。它与以往的手术不同，以前手术是很直观的，但纤维输尿管镜是软的、可随意弯曲的管子，这个管子的平均长度在70～80 cm，换句话说，医生在用一个毫无支撑的软管去瞄准70～80 cm远的结石，并且碎石的精细度在1毫米以内，这个要求是非常高的。软镜的手术操作对于医生来说需要上一个新的台阶，需要专业的培训，而且并不是每一个医生最终都能从事软镜的操作。

提问：手术成功以后，患者进入了排石阶段，此时怎样才能加快排石过程？

李钧大夫：这个病友都比较清楚——多喝水多活动，当然，有的时候不能操之过急。用开车举例：路不宽，但是车很有秩序地一辆一辆往前走，所有的车都能走动，而且都不慢；但是如果不讲秩序，所有的车一下子全塞到了马路上，最终会导致一辆车走不动。排石的时候也是这样，仅仅对付一块5 毫米的结石，患者都需要跳啊、蹦啊、多喝水，更何况手术后可能要面对100块1 毫米的结石（假设），更需要多运动多喝水。

假设术前是很大的石头，手术时打得很碎，效果很满意，但是出现了比较多的碎屑，我们就要让它按部就班地一点点排出来。假如术前结石不大，比如只有一公分，手术时打得又很碎，回家多喝水多活动，一两个礼拜就完全清空了。

另外还要考虑到输尿管的宽窄。就像我们的体型有胖有瘦，有的人输尿管会很宽，排石就特别快，有的人输尿管窄，这个窄不是病理性的窄，而是先天长得就偏窄，这样的话排石也会慢。

术后影响排石的因素有很多，有人结石很大，但打完以后效果特别明显，很快就排空了，有人结石很小，但打完以后却不紧不慢地一点点排，有时候我们要个体化地去掌握这个问题。但是有一点，一定要多喝水，每天最好喝两到三升的纯净水，不是矿物质水，也不是家里烧开的水，并且适当运动来促进排出。

提问：有患者咨询说术后出现了血尿，这是因为手术失败吗？

李钧大夫：血尿是泌尿系统腔镜手术极其常见的一个伴随症状。引起血尿的原因有很多，刚做完手术有尿血是很正常的事情，因为腔镜会造成一些尿路的黏膜损伤，术后一两天血尿会自然消失；假如在排石过程中出现血尿，可能是由于结石划伤输尿管导致的，一般不严重。有些患者术后出现轻微的尿颜色发红，就会很担心，觉得是十分严重的事情，其实不然，在1 升水里面放4 毫升的血，就可以造成的肉眼看到的尿样发红，所以轻微血尿对健康不会构成太大的影响，是排石过程中的正常现象，不用紧张。除非尿血尿很严重，甚至都出血块了，那就要赶快去医院就诊，看看是什么原因，需不需要处理。

提问：很多患者术后觉得腰酸腰痛，是不是治疗不彻底，没有把结石彻底取出来？

李钧大夫：碎石不是清石，肯定有结石碎屑需要患者自己排排，这个过程中如果碎屑一下子全都涌出来，堵住了输尿管，就会出现疼痛。这种疼痛也是程度不一的，一般来说轻微的堵塞，患者会觉得腰酸腰胀；假如严重到堵死了，患者会出现严重的肾绞痛，像结石发作时的剧烈疼痛一样，这时候需要去医院处理。

提问：手术以后结石会复发吗，如果复发了应该怎么办？

李钧大夫：这涉及到一个观念的问题，结石是一个慢性疾病，并不是说这个结石长出来需要很长时间，而是所谓慢病就可能会反复。因为造成结石的很多因素是不能避免的，比如解剖因素（狭窄）、代谢因素（有痛风等代谢性疾病）或者环境因素（天气炎热），我们都没法避免，那就意味着虽然这次结石取干净了，但并没有触及到结石的病因，它可能还会再长。因此我们应该像看待慢病一样去看待结石，很多人结石清除了以后还会长，所以结石病患者应该改善生活习惯，并且需要长期监测，才能做到早发现早处理。

提问：为了预防肾结石的再发或者复发，在生活中您有什么好的建议？

李钧大夫：饮食和运动、生活习惯只是结石成因的一部分，首先最重要的、适用于全部人群的预防措施就是多喝水，一定把饮水量控制在到每天2～3 升（除非有其它病不能喝那么多水）；另外，应该喝纯净水或者蒸馏水，不要喝含有很多离子的水。

另外饮食上要注意，有尿酸结石，也就是痛风的患者应该去注意高尿酸的问题，要限制蛋白的摄入，不吃大鱼大肉，不吃或者少吃海鲜、啤酒、动物内脏等高嘌呤的食物；胱氨酸结石患者也要限制蛋白，还有不能吃面粉制品。

此外，对于特殊的结石，喝苏打水或者橙汁等碱性的水，把尿液维持在碱性环境下，也可以避免一部分结石的发生。同时，适当运动可以促进结石的排出。

提问：纤维输尿管镜取石治疗，住院时间一般是多久？

李钧大夫：因为纤维输尿管镜手术是完全经自然腔道的手术，所以不存在术后伤口恢复的问题。纤维输尿管镜在友谊医院的住院周期很短，第一天住院检查，第二天手术，第三天出院（如果术后不发烧，没有严重问题），平均住院三到五天。现在甚至有一些学者提出，纤维输尿管镜碎石手术应该作为日间手术去对待。什么叫日间手术？就是患者早上空着肚子来（当然术前准备在以前都做好了），住院就手术，术后没事第二天出院，整个过程24小时。现在的确有一些医院已经在尝试，大部分医院的平均住院时间应该是3～5天，需要术前准备一天，术后观察一天再出院。

提问：术后患者需要休息几天才能上班吗？

李钧大夫：这类手术对于患者的影响很小，不需要过分休息。

提问：手术费用一般是多少？

李钧大夫：地区不同、使用的腔镜种类不同、手术的复杂程度不同、术后出现的并发症不同，花费也就不同。但是在北京友谊医院手术，平均住院费用在4万块钱左右，相比以往的经皮肾镜手术要贵1万块钱左右。随着医疗保险的推进，纤维输尿管镜手术也逐渐纳入到医保范围内，北京友谊医院对于北京市的医保患者已经可以报销了，很多外地省市也在逐渐推进。

提问：请您介绍一下您的出诊时间还有出诊地点。

李钧大夫：我的出诊时间是每周三周四上午，门诊地点在北京友谊医院门诊楼，泌尿外科诊室在七层，假如大家想挂到我的专家号，需要在一楼建卡挂号，只有一楼能够挂到专家号。