提问：非霍奇金淋巴瘤一共有几种治疗方式?

张会来大夫：淋巴瘤主要分为两大类：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤只占很少一部分，大部分患者都是非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤主要的治疗方式有：化疗、靶向治疗、放疗、免疫治疗等。化疗是非霍奇金淋巴瘤的主要治疗。

提问：那么我们今天就先聊一聊化疗的问题，所有的非霍奇金淋巴瘤患者都需要化疗吗？

张会来大夫：这主要看化疗适应症。根据肿瘤的生长速度，非霍奇金淋巴瘤可以分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。惰性淋巴瘤是指生长速度很慢，对化疗相对不敏感的淋巴瘤。早期的惰性淋巴瘤，例如滤泡淋巴瘤一期、边缘带淋巴瘤等都是发展非常缓慢的惰性淋巴瘤，这部分患者手术切除肿瘤病灶以后，可以观察等待，定期复诊，不需要化疗。有些晚期惰性淋巴瘤，如果没有症状，也可以等待观察，其余的患者基本上都可以化疗。

提问：化疗前，患者需要做哪些检查吗？

张会来大夫：首先需要做病理学诊断和PET-CT。病理可以确诊具体的淋巴瘤分型，PET-CT能发现全身的微小病灶。还需要评估患者的心功能、肝肾功能，以及骨髓状况，确定骨髓有无受影响。

提问：这些检查是不是对化疗方案的制定有影响？

张会来大夫：没错，这些检查对制定化疗方案非常有帮助。淋巴瘤现在有70多种分型，每种类型都按照独立的疾病来治疗。个性化的化疗方案非常重要，医生需要根据不同的病理性质，为患者选择不同的治疗。化疗前评估患者的肝肾功能，如果肝肾功能不好就需要合用保肝护肾的药物；评估患者心功能，如果心功能不好，我们会避免使用对心脏有影响的药物或者加用保护心脏的药物。化疗前的评估包括病理检查和患者本身的状态等，对于化疗方案的制定、药物种类的选择和剂量的选择都是非常重要的。

提问：患者什么时候开始化疗？疾病确诊后立即开始还是可以等一段时间再进行？

张会来大夫：对于惰性淋巴瘤特别是早期淋巴瘤，完全可以观察和等待，不一定积极化疗。对于侵袭性淋巴瘤，例如弥漫大B细胞淋巴瘤，取活检确定病理后尽快治疗。因为侵袭性淋巴瘤患者的病情进展非常迅速，必须早期一线治疗才可以完全控制疾病，患者才能获得治愈的希望。

提问：非霍奇金淋巴瘤患者有几种化疗方案？

张会来大夫：淋巴瘤有70多种分型，每种类型有不同的治疗方案，非常复杂。举个例子：弥漫大B细胞淋巴瘤非常常见，非霍奇金淋巴瘤中近40%~50%的患者都是这种类型。创新工场的CEO李开复先生，已经去世的中央电视台罗京先生都是弥漫大B细胞淋巴瘤患者。这部分患者的一线治疗方案主要是以利妥昔单抗联合CHOP方案为主，我们称之为R-CHOP方案。

提问：提到R-CHOP方案，它由哪几种药物组成，是不是每次化疗都是这几种药物的联合应用？

张会来大夫：是的。R-CHOP方案是弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗的标准方案，包括利妥昔单抗、环磷酰胺、蒽环类的阿霉素，长春新碱，强的松激素。药物剂量可能根据患者的身体情况、骨髓功能、肝肾功能有一些微调。

提问：有患者咨询，两次化疗的药物相同，但是剂量不同，这是为什么？

张会来大夫：每次化疗的剂量是根据上一化疗周期的药物毒性进行调整的。化疗药物对身体有很强的毒性，最突出的是骨髓毒性。应用化疗药后，患者的骨髓造血功能会被抑制，白细胞、红细胞、血小板等会下降。化疗后更关注的是白细胞的下降，它会影响化疗的进程。白细胞下降的规律是：化疗后患者的白细胞不会立即下降，一般在化疗后第7天开始下降；化疗后第10天到第14天下降到最低点；第14天过后，白细胞会逐渐恢复；第21天接受下一个周期的治疗。例如化疗后患者是一度骨髓毒性，白细胞是(3.0~3.9)×109/L，化疗药物的剂量就不会调整；如果化疗后患者是三度或者四度的骨髓毒性，同时合并发烧、腹泻等症状，患者的化疗剂量会降低25%~50%。

提问：化疗是个周期性治疗，非霍奇金淋巴瘤的化疗周期是怎么确定的呢？

张会来大夫：非霍奇金淋巴瘤的化疗是21天为1个周期，一般需要6~8个周期。前面提到过化疗后白细胞下降的规律，而整个化疗周期就是按照白细胞的周期性变化制定的。

提问：什么情况下化疗周期数需要增加？是不是化疗做得越多越彻底？如何评估患者化疗的疗效？

张会来大夫：化疗不是做得越多越彻底。对于患者的治疗，既不能过度也不能治疗不足。在一线治疗病情缓解得非常好的情况下，6~8个周期是标准治疗。

拿弥漫大B细胞淋巴瘤举例，它的一线治疗要求足量足疗程，我们会在患者化疗中期进行效果评价。化疗3~4个周期后给患者做PET-CT检查，如果PET-CT结果是阴性，提示肿瘤病灶没有活性，预估患者的治疗结果良好，接下来会继续再做3~4个周期的化疗，总共完成6~8个周期。如果3~4个周期评价时，仍然有阳性病灶，医生会调整后期的化疗方案，患者可能需要做强化治疗。如果8个周期后仍然不能缓解，可能会继续追加治疗。所以化疗是个体化治疗，患者用药后的疗效对治疗方案的影响很大。

PET-CT就是评价化疗疗效的一种方式。除此之外，每两个周期还要做一次CT和B超，每周查两次血常规。

提问：化疗间歇期，患者需要重点关注哪些检查指标？

张会来大夫：最主要的是白细胞。白细胞跟患者抗感染的能力有关。目前环境条件比较差，如果患者有慢性呼吸道疾病或吸烟等不良生活习惯，白细胞下降后很容易诱发感染；

另外要关注红细胞数值，谨防出现贫血，贫血会影响化疗的效果。如果患者出现贫血，需要调整饮食，增加补血药物，严重的甚至要输血；

血小板下降也要格外注意。血小板下降后患者容易出血，例如咳血、便血、胃出血，严重的可能还有脑出血。血小板下降是在白细胞下降之后才出现，但升血小板可用的药物有限，用药后血小板也不像白细胞上升得那么快，所以血小板的值也要重点关注。

提问：白细胞下降有症状吗？患者自己能感觉到吗？

张会来大夫：最常见的症状是乏力、厌食、无精打采、发烧等。当患者出现明显的乏力、眼皮重甚至不愿起床的状况时，需要立即来医院查血，因为此时患者的血象可能最低，需要医生及时处理。患者出现发热症状时，提示抗感染能力下降，身体潜在的感染灶容易再次诱发疾病。所以当患者出现以上症状时，最好到医院进行血液检查。

提问：当白细胞下降到多少时患者需要使用升白药？升白药有哪些副作用？

张会来大夫：白细胞下降并不可怕，可怕的是合并感染。一般情况下：①当一度骨髓毒性，白细胞（3.0~3.9）×109/L时通常不处理；②白细胞在（2.0~2.9）×109/L，患者没有发烧或者感染时，可以暂时观察；③如果合并发烧或者感染时，需要进行抗感染和升血小板治疗；④当白细胞低于2.0×109/L，不管有无发烧，都需要应用升白药。

要注意的是：验血的时间点很重要。化疗结束后第5~6天是白细胞下降的开始，如果此时白细胞在2.0×109/L左右，则需要立即处理。如果不处理白细胞会持续下降，可能变成三度或者四度骨髓毒性。化疗后17~18天，白细胞高于2.0×109/L，如果没有发烧就不需要处理，因为此时白细胞处于上升阶段，可以自行恢复。

有些初次使用升白针的患者反映，注射后会有比较严重的骨痛的症状，轻者是胀痛，重者会有难以忍受的刺痛。这类患者可以在打针前半小时服用一些解热镇痛类药物，来缓解副作用。

提问：有没有用过升白药后白细胞始终不能上升的患者？

张会来大夫：白细胞始终不上升的原因要具体分析：①有些老年人骨髓造血功能不好，多次化疗后骨髓造血功能更差，白细胞很难尽快升起来；②有些患者接受过具有造血功能骨骼的化疗，例如骨盆的放疗，白细胞可能也升不上来；③长期服用具有骨髓毒性的药物抑制了造血功能，白细胞也不容易上升；④患者进食差，营养吸收不好，白细胞上升也不会很快。所以，要根据患者的情况，进行个体化分析。

提问：白细胞长期不能上升会影响化疗效果吗？

张会来大夫：白细胞长期升不上来会无形中延长化疗周期和化疗的间隔时间。化疗间隔时间延长几天没有影响，错过两到三周可能就会影响化疗的治疗效果。一旦出现这种情况，需要找专科医生咨询。

提问：疗效评价时，患者的病灶消失是代表化疗效果好吗？

张会来大夫：是的。影像学评价是主要的评价方式，病灶完全消失提示患者的治疗效果非常好。

提问：通过化疗，可以防止淋巴瘤的转移吗？或者延缓转移？

张会来大夫：淋巴瘤的转移称为受累。淋巴瘤可以累及全身，包括淋巴器官和淋巴组织。化疗的目的就是控制病情，防止它累及其他部位。

提问：通过化疗，非霍奇金淋巴瘤的患者有治愈的可能吗？

张会来大夫：早期淋巴瘤，拿弥漫大B细胞淋巴瘤举例，处于一二期的患者在利妥昔单抗联合治疗后，有50%左右的患者是可以治愈的，这部分患者要格外注意早期一线足量足疗程治疗。所以早发现、早治疗对疾病预后很重要。

提问：化疗后需要辅助其他治疗吗？辅助治疗是为了改善化疗副反应吗？

张会来大夫：化疗后的间歇期患者会有很多副反应，辅助治疗是为了改善副反应：①当白细胞下降到一定数值，患者需要升白治疗，并口服补血药物；②化疗后的恶心呕吐，患者需要口服或者静脉输入止吐药物，3~5天症状可以缓解；③食欲差的患者需要口服孕酮类药物增加食欲；④便秘的患者可能会加用一些通便药；⑤反应严重的患者加用扶正理气的中药，帮助患者较为舒适地度过化疗间歇期。此外，患者还要注意清淡饮食，多饮水，多吃粗纤维的蔬菜水果，这对患者的恶心、呕吐、便秘等症状都有帮助。多摄入高蛋白的食物加强营养，也会帮助骨髓造血功能尽快恢复。

提问：患者出院回家后，日常生活中有哪些注意事项？

张会来大夫：化疗间歇期，注意每周检查两次血常规，及时跟医生反馈自身状况。化疗结束后的两周内，白细胞会下降，所以患者要尽量避免去人口密集的地方，减少感染的机会；适当活动，多休息，加强营养摄入，平稳地度过易感染的时期。两周以后，血象会逐渐恢复正常，患者可以正常活动和饮食。

张会来大夫出诊时间：每周三上午8点~12点专家门诊