提问：首先看一组网上咨询案例：一位32岁的男性乙肝患者，2004年开始发病，使用赛若金治疗四个月后，因效果不好又加用贺普丁，三个月后停用赛若金，单独使用贺普丁，但是治疗两年后因为贺普丁耐药，改用阿德福韦酯单独治疗。现在病情得到控制，两对半检查第1项和第5项一直是阳性，肝功能正常，病毒DNA载量小于1000。

这种情况下，患者可以停药吗？

金瑞大夫：这个患者11年以前从携带者转变为慢性乙型肝炎患者，开始抗病毒治疗。抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎最重要的方法。他开始使用的是干扰素治疗（赛若金），效果不好后再联合使用核苷类的药物贺普丁，之后停用干扰素单独使用贺普丁治疗，这些治疗都是对的。后期出现了耐药，这也是临床中经常会出现的问题。

这个患者检查用的试剂很不敏感，HBV-DNA检测下限是1000；现在进口的德国试剂检测下限是20，它的检测结果更加敏感。我建议这个患者使用比较敏感的试剂重新做检测，最好是定量试剂，包括乙肝病毒两对半最好也使用定量试剂检测，这样结果的准确性要高很多。然后根据检查结果再来判断能不能停药。

提问：“大三阳”患者，治疗到什么程度可以停药？

金瑞大夫：这是患者一开始治疗时，都会提到的一个问题。停药标准在不同的指南中是不一致的。

一、中国2010年指南里面提到，e抗原转换一年可以停药。

二、亚太地区肝病会议（2012年）指出，e抗原转换一年以上可以停药。

三、现在2015年的亚太地区肝病会议又做了新的更改，e抗原转换以后巩固治疗三年才能停药。

四、欧洲肝病会议（欧肝）和美国肝病会议（美肝）都要求表面抗原转换之后才停药。

大家提到的标准不一样，即使按照指南里面停药，很多患者也会出现病情的反复。所以什么时候停药是很值得思考的问题！

提问：为什么“大三阳”转”小三阳”后可以考虑停药，e抗原的血清学转换意味着什么？

金瑞大夫：e抗原血清转换俗称“大三阳”转变成“小三阳”。当“大三阳”变成“小三阳”之后，会给患者带来很多益处。

一、可以认为慢性乙型肝炎得到了控制，患者病情得到缓解。

二、患者可能出现自身免疫功能的恢复。

三、有可能进一步发生表面抗原消失和表面抗体出现。

四、肝硬化和肝癌的发生率会明显降低。

提问：哪些“小三阳”需要治疗？

金瑞大夫：根据指南里面的规定：在HBV-DNA大于104的前提下，谷丙转氨酶（ALT）大于2倍正常值就要考虑治疗；如果谷丙转氨酶（ALT）小于2倍正常值，那么要根据患者的肝穿结果（病理情况、炎症情况、纤维化程度等）决定是否治疗。

需要提醒大家一点，一定要排除脂肪肝、酒精肝、药物等引起的转氨酶升高的情况，同时还要排除因使用降酶药引起转氨酶暂时性正常的情况。

提问：如果“小三阳”肝炎患者没有得到及时治疗，会造成什么后果？

金瑞大夫：“小三阳”说明病毒感染时间很长。一部分“小三阳”患者会出现乙肝病毒DNA前C区的变异，这种情况下患者肝脏的纤维化程度比较高，往肝硬化方向发展的速度比较快。临床上，肝硬化、肝癌患者绝大部分都是从“小三阳”发展过来的。这种“小三阳”患者感染时间比较长，一定要抓紧做抗纤维化治疗，如果没有及时治疗，就会往肝纤维化和肝硬化方向发展。

提问：对于“小三阳”肝炎患者来说，什么时候才能停药？达到停药标准的几率高吗？

金瑞大夫：“小三阳”的停药标准在各个指南中是不一致的。

中国2010年的指南提出：“小三阳”患者HBV-DNA病毒检测不到，谷丙转氨酶（ALT）正常后再巩固治疗一年半，期间每半年检测一次，如果连续三次都检测不到HBV-DNA，并且整个疗程达到两年半以上，就可以考虑停药。

欧肝和亚太地区的指南提出：表面抗原消失（转阴），或者表面抗体出现以后才可以停药。

如果根据欧肝等指南分析的话，停药的几率不高，因为表面抗原转阴或者表面抗体出现的几率并不高，因此“小三阳”患者需要长期治疗。

提问：有的患者担心药物有副作用，自己提前停药，这样会有什么后果？

金瑞大夫：没有达到停药标准而自行停药，会出现病毒反弹，以前抗病毒治疗获得的益处都会抵消。所以尽量不要自行停药，要听从大夫的建议停药。

提问：有的患者达到停药标准后，为什么医生还建议再吃一段时间的药？

金瑞大夫：还是停药标准不一致的原因。如果过早停药，病情复发的可能性会很大，病情一旦复发，再治疗的时间会更长，费用会更高，而且还有一定的危险性。所以要听从大夫的建议配合治疗，抗病毒时间越长，复发的几率越小。

提问：前面提到有几种停药标准，那这几种不同的标准中巩固治疗的时间是不是也不一样？

金瑞大夫：时间是不一样的。中国指南里面提出：“小三阳”治疗两年半就可以停药。但是根据这种情况停药的话，一年以后，只有20%左右的患者会出现持续的病毒学应答，说明有3/4的患者会出现病情反复。所以要尽量延长抗病毒治疗的时间。

提问：巩固治疗的时间大概多长？

金瑞大夫：这个时间不一致。每个患者的发病情况、病毒载量、免疫状况、发病时间都不一样，所以治疗因人而异，有的需要两、三年，有的三、四年，有的甚至需要终生治疗。

提问：如果没有巩固治疗，或没有达到停药标准就停药，会有哪些危险？

金瑞大夫：主要的危险是病情复发。一部分患者还会出现病情加重，甚至出现急性或者亚急性肝坏死。一旦出现急性或者亚急性肝坏死，患者病死率会很高。

提问：哪些患者容易发生急性和亚急性肝坏死？

金瑞大夫：一般来说年轻患者比老年患者发病率偏高，这可能与体内免疫功能的状态有关。

提问：如果长时间没有发生e抗原转换，是否说明治疗方案有问题？需要调整治疗方案？

金瑞大夫：现在的药物只能抑制病毒复制，不能清除乙肝病毒。目前最好的抗病毒药物对于e抗原转换的疗效只能达到40%左右，绝大部分患者e抗原没有得到转换，在没有转换之前一般不能停药。又因为有的核苷类药物会出现耐药的现象，所以这种情况下，可以考虑调整治疗方案。

提问：我们再看一下网上咨询案例二：一位乙肝合并丙肝的患者，1997年开始打进口干扰素，半年后丙肝治愈。2005年，发现乙肝“大三阳”和HBV-DNA阳性，用霍维力治疗八个月后DNA转阴，肝功能正常。2009年再复查一切正常，“大三阳”也转成“小三阳”。2010年停药，之后一年内一切正常。但是停药两年后，检查发现谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）都升高，HBV-DNA定量检查也升高，“小三阳”变成了“大三阳”，病情出现反弹。

患者想要知道，乙肝“大三阳”转成“小三阳”之后为什么还会出现病毒反弹？

金瑞大夫：我觉得这是一个很典型的病例，在抗病毒治疗时间不够的情况下停药，出现了病毒的反弹。为什么会反弹？这是因为“大三阳”变成“小三阳”后，机体只是抑制了乙型肝炎病毒的复制，表面抗原没消失，病毒还存在体内，所以并没有达到清除乙肝病毒的目的。由于乙肝病毒没有彻底清除，所以病情随时会复发。

提问：哪些因素容易导致复发？

金瑞大夫：有很多因素会影响复发，比如：

第一、年纪大的患者容易复发。

第二、治疗的时候表面抗原和HBV-DNA数值越高，复发率也越高；治疗的时候如果HBV-DNA很快被抑制住了，这种复发率就比较低。

第三、停药的时候表面抗原的数值越低复发率越低。

提问：如果按照停药标准停药，复发的几率会降低吗？

金瑞大夫：即使按照很严格的停药标准停药，复发率还是比较高。按照中国2010年版指南停药标准（e抗原血清学转换后巩固治疗一年）停药后，有3/4的病人一年之内还可能复发。欧肝要求表面抗原转换以后才可以停药，停药标准是不一致的。我希望大家采用比较严格的停药标准，这样复发率才会降下来。

提问：如果没有按照停药标准停药，复发率会更高吗？

金瑞大夫：如果没有按照停药标准停药的话，病情复发的几率是相当高的。如果e抗原没有转换就停药，复发率甚至达到100%。一旦病情复发，再治疗的时候会出现耐药、用药不安全、治疗费用增加，以及治疗时间延长等问题，所以一开始就要保证治疗的时间足够长。

提问：复发后，患者的病情会比原来更严重吗？

金瑞大夫：复发后病情不一定比原来重，但是可能会出现病毒反弹，肝功能异常。这种情况就需要重新控制乙肝病毒和肝功能。所以治疗时间会延长，但是病情加重的可能性不是很大。

提问：复发后，是否说明病毒对以前的治疗药物产生了耐药性？

金瑞大夫：不一定，复发以后，判断病毒是否出现耐药，要做HBV-DNA的序列分析，检查耐药，找出耐药位点。

提问：如果检查结果并没有出现耐药，还可以用原来的药物吗？

金瑞大夫：可以。现在核苷类药物有多种，包括高屏障、低耐药的，以及高耐药、低屏障的。我们主张首选的是高屏障、低耐药的药物。如果患者没有出现耐药，高屏障、低耐药的核苷类药物治疗效果会很好，可以继续使用。

提问：针对复发患者的治疗，一般需要注意哪些？

金瑞大夫：复发以后的治疗跟初始治疗是类似的。首先要控制肝功能，然后使用一些低耐药、高屏障的强效抗病毒药物治疗。

提问：对于达到停药标准的患者来说，停药后还需要复查哪些项目？

金瑞大夫：如果大夫同意停药，那么停药以后第三个月一定要复查。主要复查乙肝病毒DNA、两对半，以及肝功能。

提问：刚开始停药三个月之后需要复查，按照时间推移再过多长时间需要再次复查？

金瑞大夫：这是很好的问题，停药以后复查是很重要的。停药以后病情复发是没有症状的，患者没有不舒服的感觉。而及时复查能够发现一些不正常的情况，比如DNA又复阳了或者转氨酶又升高了。这样一般第三个月检查一次，如果正常的话第六个月再检查一次，以后如果都正常，每年检查一次即可。

提问：如果没有定期复查，可能会出现哪些风险？

金瑞大夫：病情复发有时候没有症状，如果不及时检查就不知道什么时候病情复发，这会对于今后的治疗带来很大的困难。

提问：如果没有定期复查，复发率会更高吗？

金瑞大夫：是的。

提问：患者出现哪些情况需要及时复查？

金瑞大夫：乏力、厌食、眼睛黄、尿黄等，这些是肝功受损的表现，应该及时复查。

提问：复查时，出现哪些情况需要咨询医生？

金瑞大夫：一、原来HBV-DNA检测不到，现在又能检测到了。

二、以前两对半检查，e抗原是阴性现在转成阳性。

三、谷丙转氨酶（ALT）或者谷草转氨酶（AST）升高。

四、出现黄疸。

五、总胆红素（TBIL）升高等。

出现这些情况一定要及时和大夫沟通。

提问：为了防止复发，患者平时应该注意哪些问题？

金瑞大夫：患者要有很好的依从性，一定要听大夫的建议，把握好抗病毒治疗的时间和停药的时机，这样才能避免复发，达到抗病毒治疗的效果。

提问：日常生活方面需要注意哪些？

金瑞大夫：慢性乙型肝炎包括携带者首先要注意戒酒，避免过度劳累。还有一点，要避免使用过多的药物，因为药物性肝损伤会加重慢性乙型肝炎的病情。

提问：在饮食上有没有什么需要注意的？

金瑞大夫：在饮食上不需要特别注意，辛辣的东西、牛羊肉等吃吃都没太大问题，最重要的就是戒酒。

金瑞大夫门诊时间：

每周二上午，北京佑安医院肝病消化中心第八诊室。